RTVD:s analys av Förvaltningsrättens dom i Staffan Bergströms mål

Som RTVD tidigare skrivit om så beslutade Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) att återkalla Staffan Bergströms (SB) läkarlegitimation efter att han hjälpt en person att dö. Beslutet överklagades till Förvaltningsrätten i Stockholm, som den 25 maj 2023 meddelade sin dom. Nedan följer en analys och kommentar av domen.

Av Patientsäkerhetslagen (PSL) framgår att en legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården ska återkallas om den legitimerade visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Knäckfrågan i målet i förvaltningsrätten är därför om SB är uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Domstolen kommer i sitt avgörande fram till precis det och därför får SB inte tillbaka sin legitimation.

Domstolens bedömning görs i flera steg där det första handlar om huruvida SB:s agerande är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket är ett av PSL:s krav. I det andra steget prövar man om SB visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket, vilket är en förutsättning för att återkalla läkarlegitimationen. Domstolen prövar slutligen, i det tredje steget, om en återkallelse är förenlig med Europakonventionen.

Vetenskap och beprövad erfarenhet

SB gör gällande att bedömningen av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet måste göras utifrån internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. Eftersom läkarassisterat döende är lagligt i ett stort antal länder, även i Europa, så finns det en internationell standard för vetenskap och beprövad erfarenhet som hans agerande ska prövas mot. Att SB agerat i enlighet med kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet stöds även av ett yttrande som lämnats in i under handläggningen i HSAN. I det redogör Nils-Eric Sahlin, professor i medicinsk etik och Lena Wahlberg, docent i allmän rättslära (båda verksamma vid Lunds universitet) tillsammans för varför SB:s agerande är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Domstolen anser dock, med hänvisning till ett uttalande av Lars-Åke Johnsson, författaren till kommentaren till PSL från 2020, att begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet ska tolkas ”närmast nationellt”, dvs. enligt en svensk standard.

Från RTVD:s sida kan vi konstatera att Lars-Åke Johnsson också i en tidigare handbok om PSL (Den nya patientsäkerhetslagen och patientens rättigheter, Thomson Reuters Professional, 2010) i stället för ”närmast nationellt” använde sig av uttrycket ”på en viss ort”. Någon förklaring till ändringen lämnas inte i kommentaren men det har alltså skett en glidning från en lokal till en nationell standard. Begreppet har inte någon entydig innebörd men trots det verkar domstolen anse att det för svensk del bara finns en nationell standard, trots att det i andra sammanhang talas om begreppet internationell vetenskap och beprövad erfarenhet (bl.a. när svenska patienter ska få ekonomisk ersättning för vård i andra europeiska länder).

Det som i detta sammanhang läggs SB till last är att han till patienten på felaktig indikation och i dödliga doser ordinerat och överlämnat läkemedel förskrivna för annan. Att läkemedlen ges i samband med dödshjälp i andra länder, dvs. enligt internationell vetenskap och beprövad erfarenhet, anser domstolen är ovidkommande. Att SB haft tillgång till ”journaler m.m.” bedöms också ovidkommande.

RTVD anser att det är en främmande tanke att man inom vetenskapen och beprövad erfarenhet inte ska se till all den kunskap som finns utanför landets egna gränser. Vi anser därför att det är självklart och fullt naturligt att bedömningen av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet måste göras utifrån internationell vetenskap och beprövad erfarenhet.

Uppenbart olämplig att utöva läkaryrket

När det gäller frågan om SB är uppenbart olämplig att utöva läkaryrket hänvisar domstolen till förarbetsuttalanden om legitimationens huvudfunktion, nämligen att vara en sorts garantistämpel så att läkaren förtjänar allmänhetens och myndigheternas förtroende. Brist på förtroende riskerar att påverka tilliten till hälso- och sjukvården i stort.

Man går sedan in på SB:s invändning att han handlat i respekt för patientens självbestämmande. I detta sammanhang hänvisar domstolen till förarbetsuttalanden där det sägs att självbestämmanderätten ”under inga förhållanden” är tänkt att kunna åberopas av den som önskar hjälp att dö. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får enligt förarbetet aldrig tillmötesgå en sådan begäran. RTVD kan dock konstatera att dessa uttalanden är från början av 1980-talet, dvs. mer än 40 år gamla. De har tillkommit under en tid då dödshjälp i legaliserad och organiserad form ännu inte var aktuell i något land. Under årens lopp har emellertid synen på dödshjälp förändrats, både utomlands och här i landet. Numera är 80% av den svenska befolkningen positiva till assisterat döende och endast 5% emot.

Eftersom SB:s agerande bedömts strida mot vetenskap och beprövad erfarenhet så följer att bestämmelsen om att en patient får välja behandlingsalternativ inte är aktuell att tillämpa.

Domstolen gör bedömningen att SB:s agerande ”i högsta grad varit förtroendeskadligt”. Patientens sjukdomstillstånd spelar i sammanhanget inte någon roll. Det gör heller inte SB:s motiv för agerandet. De ”sakkunnigutlåtanden m.m.” som SB hänvisat till och ”som talar för att det finns en opinion som är positiv till att legalisera läkarassisterat självmord” anses inte relevanta i förhållande till SB:s agerande.

Domstolens slutsats är att SB visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Därför finns det skäl att återkalla hans läkarlegitimation.

RTVD:s uppfattning är att SB:s agerande inte varit förtroendeskadligt och vi ställer oss frågande till hur det kunnat ta svenska myndigheter och domstol flera år att konstatera denna ”uppenbarhet”.

Europakonventionen

Den tredje fråga som domstolen tar ställning till är om ”återkallelse av SB:s läkarlegitimation på grund av hans agerande står i strid med rättigheterna i EKMR”, dvs. Europakonventionen om mänskliga rättigheter.

Domstolen konstaterar att enskildas rätt att bestämma över på vilket sätt och vid vilken tidpunkt hans eller hennes liv kommer att avslutas är en fråga som faller under artikel 2 och artikel 8, men som det är upp till respektive konventionsstat att reglera utifrån den så kallade ”margin of appreciation” (”bedömningsmarginalen”). Margin of appreciation innebär att konventionsstaterna ges visst utrymme att avgöra vilka begränsningar av konventionens rättigheter som får göras utan att rättigheterna anses kränkta. Som läsare får man närmast intrycket att det är domstolens uppfattning att det är fritt fram för de enskilda medlemsstaterna att bestämma hur de vill reglera vissa frågor. Så är dock inte fallet.

För att inskränkningar av de mänskliga rättigheterna ska vara i överensstämmelse med Europakonventionens grundläggande värden (respekten för mänsklig värdighet och mänsklig frihet) måste dessa regleras i lag, ändamålet ska vara legitimt och inskränkningen ska stå i proportion till det legitima mål som eftersträvas. Inskränkningar får endast ske för den allmänna säkerheten, till skydd för allmän ordning, till skydd för hälsa och moral samt andras fri- och rättigheter.

RTVD konstaterar att förvaltningsrätten inte har gjort någon prövning av om den svenska lagstiftningen om återkallelse av en läkares legitimation att utöva läkaryrket under de förutsättningar som råder i det aktuella fallet är i linje med Europakonventionens intentioner och grundläggande värden.

Efter förvaltningsrättens påstående att det är upp till varje enskild stat att bestämma om dödshjälp ska vara tillåten och hur regleringen ska se ut diskuterar domstolen den s.k. Gross-domen från Europadomstolen. Man hävdar att Europadomstolens uttalande – att en individs önskan att få tillgång till ett dödligt läkemedel är en fråga som faller inom ramen för rätten till privatliv enligt artikel 8 – inte går att tolka som att det finns en generell rättighet för enskilda att enligt artikel 8 få tillgång till av läkare förskrivna dödliga doser läkemedel, och att detta är en fråga som det är upp till respektive konventionsstat att reglera.

Det är en intressant slutsats, då Europadomstolen i Gross-domen anger att den anser att fru Gross önskan att få en dos natriumpentobarbital, som skulle göra det möjligt för henne att avsluta sitt liv, faller inom ramen för hennes rätt till respekt för sitt privatliv enligt artikel 8 i konventionen. Europadomstolen underströk även där att inskränkningar av denna rätt måste uppfylla de krav som ställs på inskränkningar. Fru Gross var 79 år, led inte av någon egentlig sjukdom men var ”livstrött” och ville därför dö men hade misslyckats med att begå självmord. Bristen på tydlig lagstiftning utgjorde i sig en kränkning av artikel 8.

Den patient som SB hjälpte befann sig i en situation som att av allt att döma var värre än den fru Gross befann sig i. Eftersom Dignitas hade accepterat att hjälpa honom att dö var han i vart fall inte i en bättre situation än fru Gross.

Förvaltningsrätten avslutar sin bedömning i denna del med att påpeka att Gross-domen senare undanröjdes eftersom fru Gross ansågs ha missbrukat sin framställningsrätt. Man säger dock inget om vad det aktuella missbruket avsåg. RTVD kan upplysa att fru Gross avled ett år efter att hon vänt sig till Europadomstolen, vilket hon gjorde i slutet av 2010. Detta fick Europadomstolen emellertid inte veta förrän i samband med att den schweiziska staten i början av 2014 begärde att få domen prövad av Grand Chambre. Man fick då också veta att fru Gross lyckats få en läkare att förskriva dödliga läkemedel; hon hade alltså fått hjälp att dö. Hon hade dock gjort vissa föranstaltningar för att förhindra att domstolen skulle få kännedom om detta. Genom att på detta sätt missleda domstolen i en fråga som rörde själva kärnan i hennes klagomål enligt konventionen hade hon missbrukat den individuella klagorätten. RTVD konstaterar att det faktum att den ursprungliga domen undanröjdes innebär att den schweiziska staten inte behöver vidta några åtgärder med anledning av denna dom. Däremot är det sannolikt att den ursprungliga domen kommer att åberopas i kommande liknande klagomål och att den också får s.k. prejudiciell betydelse. Till detta kommer att det till den genomgång av rättsläget rörande dödshjälpsfrågan som gjordes 2011 i Haas-målet ska läggas att dödshjälp därefter legaliserats – genom lagstiftning eller domstolsavgöranden i högsta domstolsinstanser eller författningsdomstolar – i ett flertal europeiska länder (Spanien, Österrike, Tyskland, Italien och Portugal) eller är på väg att inom en snar framtid bli legaliserad (Frankrike).

Förvaltningsrättens bedömning är att en reglering som medför återkallelse av en läkarlegitimation i ett fall som SB:s inte strider mot rättigheterna i EKMR och den praxis som utvecklats i Europadomstolen om patienters rätt att bestämma över sitt livs slut.

RTVD gör en annan bedömning av rättsläget och grundar denna på den prejudiciella betydelsen av Gross-domen. I Schweiz är medhjälp till självmord brottslig endast om medhjälpen sker för egen vinning. Om och under vilka förutsättningar en läkare får skriva ut dödliga läkemedel till patienter, dvs. vilka som ska få komma i åtnjutande av dödshjälp i form av assisterat döende, framgår i Schweiz inte av lagstiftning utan av läkaretiska regler. Detta ansågs i Gross-domen utgöra en kränkning av artikel 8.

I Sverige har vi rätt att bestämma när vi vill dö; vi kan begå självmord. Medhjälp till självmord är heller aldrig brottslig. Det är dock inte reglerat, varken i läkaretiska regler eller genom lagstiftning, om och under vilka förutsättningar en läkare får skriva ut dödliga läkemedel till en patient som önskar avsluta sitt liv. Detta anses tvärtemot strida mot vetenskap och beprövad erfarenhet och den läkare som ändå ger en patient tillgång till sådana läkemedel anses uppenbart olämplig att utöva läkaryrket och får sin legitimation återkallad. Det står därmed klart att en sådan ordning gör det så gott som omöjligt för en patient att finna en läkare som är villig att förskriva aktuella läkemedel. En sådan ordning gör också att det i praktiken inte finns något utrymme för den enskilde att utöva sin konventionskyddade fri- och rättighet att själv bestämma när och hur hen vill dö; ordningen gör det omöjligt för den som vill undvika en ovärdig och plågsam dödsprocess att avsluta livet vid en viss tidpunkt genom att använda assisterat döende som sin valda metod att dö. Med tanke på den totala avsaknaden av rättslig reglering av dödshjälpsfrågan finns det skäl att anta att Europadomstolen skulle anse att den svenska ordningen utgör en kränkning av artikel 8.

Det är mot denna bakgrund RTVD anser att den svenska regleringen inte är förenlig med Europakonventionen.

Slutord

Sammanfattningsvis anser RTVD att det är en stor brist att förvaltningsrätten inte tagit ställning till att begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet också har en internationell dimension och heller inte beaktar att en redovisning av vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet inom ett visst område måste bygga på all tillgänglig vetenskap, dvs inte bara nationell vetenskap (prop. 2012/13:150 s. 52). Det är också en brist att Europakonventionen och Europadomstolens praxis har redovisats så ofullständigt och att de svenska inskränkningarna av rätten att bestämma hur och när man dör aldrig ens prövas.

SB kommer att överklaga förvaltningsrättens dom och RTVD utgår från att överklagandet kommer att prövas i sak, dvs. ges prövningstillstånd, i Kammarrätten i Stockholm.

Walter Guldbrandzén, jurist specialiserad på europarätt och styrelseledamot i RTVD

Aud Sjökvist, jurist (f.d. domare i Kammarrätten i Stockholm och generaldirektör i HSAN) och vice ordförande i RTVD