RTVD har under åren 2014 - 2016 gjort sin egen utredning om hur dödshjälp skulle kunna införas i Sverige. Den lämnades till statsrådet G Wikström, Socialdepartementet, den 21 februari 2016.

Utredningen finns att läsa här nedan  och laddas ner via denna länk: Utredning.doc

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Avsändare:
Riksföreningen Rätten Till en Värdig Död (RTVD)
Adress:
RTVD-Föreningshuset
Virkesvägen 26, 5 tr
120 30 STOCKHOLM
E-post: info@rtvd.nu
Hemsida : www.rtvd.nu
Ordförande : Stellan Welin
Mobil 0701-423547
E-post : s.welin@telia.com

 PROMEMORIA
Bilaga till skrivelse från RTVD till Statsrådet
Gabriel Wikström
Socialdepartementet
2016-02-21

Dödshjälp i den svenska sjukvården

Riksföreningen Rätten Till en Värdig Död (RTVD) verkar för ökat självbestämmande för människor med svåra lidanden vid livets slut. Vi vill att patienter med obotliga sjukdomar och mycket kort överlevnadstid liksom patienter som lider av progressiv, obotlig sjukdom och har ett svårt pågående eller förväntat mycket svårt lidande, ska på egen begäran få sjukvårdens hjälp att avsluta sina liv. Vi vill också ha en förbättrad, utbyggd och tillgänglig palliativ vård.

Vi anser att dödshjälp ska integreras i den svenska sjukvården. Om detta handlar den följande framställningen.

Av teknisk anledning har innehållsförteckningen tagits bort (tabeller formateras fel)

1. Ämne och ämnesavgränsning

Patientens rätt till självbestämmande är av grundläggande betydelse i den svenska sjukvården. Respekten för människans integritet och autonomi hävdas inte minst i den vård som äger rum i livets slutskede. Patienten har rätt att kräva avbrytande av livsuppehållande vård och har rätt att avstå från behandling. På det sättet kan flera patienter själva bestämma när de ska dö. Men det går en gräns för den enskildes rådighet över sitt liv: de patienter, som inte kan dö genom avbrytande av behandling, tillerkänns inte någon rätt till annan dödshjälp. Förbudet är kategoriskt och medger inga undantag ens i de fall där en obotlig och smärtsam sjukdom släckt varje hopp om ett fortsatt meningsfullt liv. Så när av sjukvårdens primära uppdrag att bota och lindra endast det senare återstår och blott till priset av att en patient blir liggande nedsövd i kanske veckor, kan kompromisslösheten te sig svårbegriplig för det allmänna rättsmedvetandet. Rätten till en värdig död kan uppfattas ha blivit åsidosatt.

Samtidigt är att märka att självmord inte är straffbelagt enligt svensk rätt och inte heller medhjälp till självmord. Den som hjälper någon annan att dö kan alltså inte dömas till ansvar, förutsatt att själva dödshandlingen verkligen har utförts av den avlidna själv och inte av medhjälparen (”frivilligt svalt tabletten alldeles själv”). Att medhjälp till självmord inte är kriminaliserat löser naturligtvis inte frågan under vilka omständigheter det är etiskt acceptabelt att hjälpa någon att begå självmord.

2. Terminologi och disposition

Inriktningen mot sjukvården gör det särskilt angeläget att värna om en tydlig terminologi, eftersom vården i livets slutskede rymmer etiska dilemman som riskerar att förmörka bilden av vad som faktiskt sker och vilka regler som egentligen gäller. Ett exempel på den benägenhet att tillgripa förskönande omskrivningar är begreppet självvalt livsslut, som på senare tid allt oftare har kommit att ersätta begreppet dödshjälp.

För våra syften är denna nybildning – självvalt livsslut - snarast ägnad att fördunkla och då av två skäl. Dödshjälp, med betoning på hjälpen, står för en handlingsnorm – tillåten eller förbjuden – som främst riktar sig till läkarkåren och det är just i den egenskapen som ordet står i fokus för vårt intresse. Självvalt livsslut tar mera sikte på patientens roll och är närmast en synonym till självmord. Ett tredje alternativ hade varit att använda den medicinsk-tekniska benämningen läkarassisterad suicid, som betydelsemässigt utgör en blandning av de båda föregående. Dödshjälp i sin tur kan förekomma i flera former och det vi pläderar för är dödshjälp i form av läkarassisterat suicid.

I ett svar på frågan vad en läkare ska få ”meddela” (utföra) är till slut således dödshjälp den mest distinkta termen. Dödshjälp i form av läkarassisterat suicid innebär att läkaren – i vissa preciserade situationer – kan skriva ut ett dödande medel, som patienten själv intar. En annan form av dödshjälp är eutanasi, där läkaren ger patienten en injektion med det dödande medlet. Detta pläderar vi inte för. Från etisk synpunkt är eutanasi visserligen inte mer problematiskt, men den svenska strafflagen tillåter medhjälp till självmord, medan eutanasi klassas som mord eller dråp.

I det närmast följande avsnittet redogör vi översiktligt för gällande regler och rådande praxis avseende vården i livets slutskede för att visa hur vi i Sverige har kommit att betrakta frågan om dödshjälp i sjukvården. Därefter följer en beskrivning av förhållandena i vissa andra länder där man har valt att lagstiftningsvägen tillåta dödshjälp i olika former.

Framställningen avslutas med våra överväganden och förslag.

3. Vården i livets slutskede – regler, praxis och synsätt

Sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientlagen (2014:821). Det grundläggande kravet för all vård är att den ska vara av god kvalitet, dvs. vara sakkunnig och omsorgsfull och utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Lagstiftningen förtydligas och fylls ut av socialstyrelsen med föreskrifter och allmänna råd. Därutöver har också Svenska läkaresällskapet utfärdat egna riktlinjer med sikte bland annat på vården i livets slutskede.

All vård ska präglas av aktning för individens integritet och människovärde. Varje människa har sitt egenvärde och rätt att bli behandlad med respekt för sin kropp och identitet. Endast hen själv kan avgöra vad som gör livet värt att leva. Som vi strax ska se exempel på åtnjuter därför patienten en i det närmaste oinskränkt självbestämmanderätt – undantagen är få. Ytterst bottnar synsättet i den fundamentala principen i vår rättsordning att varje form av tvång som riktas mot individen kräver uttryckligt lagstöd. Det är dock viktigt att hålla i minnet att medan patienten har rätt att avstå från eller avbryta behandling - all behandling är frivillig utom i psykiatrisk tvångsvård – så finns ingen rätt att kräva en viss behandling. Detta ska läkaren föreslå på basis av ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Patienten har dock rätt till en ”second opinion” från en annan läkare och kan därmed kanske få ett annat förslag.

3.1 Livsuppehållande behandlingar
Regelmässigt uppkommer vid vård i livets slutskede behov av att ge livsuppehållande behandlingar i syfte att stödja kroppens vitala funktioner såsom andning och cirkulation m m. (respirator, sondmatning etc). Sker då inte någon bestående förbättring aktualiseras frågan om behandlingen ska fortgå eller avbrytas. I vissa fall står det dock redan från början klart att livsuppehållande åtgärder inte kommer att ha någon medicinsk effekt. Läkaren kan då besluta att någon sådan behandling inte ens ska påbörjas.

Ett beslut om att avbryta eller helt avstå från en livsuppehållande behandling ska alltid föregås av samråd med minst en annan läkare. Om patienten är beslutskapabel, ska beslutet också tas i samförstånd med denna och i enlighet med dennas vilja – man talar ibland om ”brytpunktssamtal” i det sammanhanget. Grundregeln är att även patientens närstående ska höras.

Även om livsuppehållande åtgärder bedöms vara medicinskt verkningsfulla och kunna förlänga patientens liv, måste dessa effekter ställas mot riskerna att behandlingen resulterar i svåra smärtor eller annat lidande. Risken för komplikationer som kan förkorta patientens liv måste också beaktas. Åtgärder som vidtas inom sjukvården får kort sagt inte göra mer skada än nytta. Det är i första hand patienten själv som kan avgöra vad hen orkar med i sådana situationer. Beslutet kompliceras därför när patienten av olika skäl är oförmögen att ta ställning till olika vårdåtgärder.

Men grundprincipen är helt klar. Om en patient inte vill ha en behandling, vare sig livsuppehållande eller av annat slag, får läkaren inte påbörja eller fortsätta sådan behandling mot patientens uttryckliga vilja. Bäst är naturligtvis om patienten är kapabel att tillkännage sin vilja i det aktuella tillfället och då bedöms vara vid sina sinnens fulla bruk. I annat fall kan man söka ledning i vad patienten eventuellt tidigare i livet har gett uttryck åt, exempelvis i form av ett s.k. livsslutsdirektiv. Sådana tillkännagivanden får dock aldrig tillmätas någon slutligt bindande verkan, i synnerhet inte om de ligger långt tillbaka i tiden. Från etisk synpunkt är det ingen skillnad mellan en läkares beslut om att helt avstå från livsuppehållande behandling respektive avbryta en sådan.

Är det till slut så att en dödssjuk patient helt enkelt har bestämt sig för att sluta äta och dricka, kan en beslutssituation tänkas helt utebli, då en sådan patient inte får utsättas för tvångsmatning (skilt från nödhjälpsfallen, där det gäller att rädda en person till ett fortsatt bestående liv). Det kan ta flera veckor innan döden inträffar i sådana fall.

3.2 Palliativ vård
Förutom livsuppehållande behandlingar bedrivs palliativ vård, varmed förstås insatser som riktas mot en sjukdoms symtom, framför allt i form av smärtlindring, men som inte inverkar på själva sjukdomsförloppet.

Den palliativa fasen i livets slutskede anses vara inledd vid den tidpunkt då vårdens huvudsakliga inriktning ändras från att ha varit kurativ till att bli lindrande – alltså tidpunkten för det nyssnämnda brytpunktssamtalet. Det återstående målet är att främja patientens livskvalitet, såväl fysiskt som psykiskt, till gagn både för patienten själv och för de närstående.

Med palliativ sedering förstås en avsiktlig påverkan av vakenhetsgraden hos en patient. Syftet är att erbjuda patienten smärtlindring vid svåra symtom när lindring inte kan åstadkommas på annat sätt. Till de symtom som ofta förekommer hos patienter i livets slutskede hör, förutom smärta, exempelvis andnöd, kvävningskänsla och förvirringstillstånd. Palliativ sedering kan ges under en begränsad tid men det förekommer också kontinuerlig, djup, palliativ/terminal sedering i livets slutskede, där patienten kan sova in i döden. Denna sedering uppnås genom att patienten tillförs en kontinuerlig intravenös injektion av ett starkt narkosmedel varigenom patienten blir medvetslös. Samtidigt avbryts närings- och vätsketillförsel. Detta kan ske på läkarens initiativ, när fortsatt behandling är medicinsk meningslös, eller begäras av patienten. I vissa fall behöver medvetandegraden inte sänkas mer än att patienten alltjämt klarar av att kommunicera. Palliativ sedering och terminal sedering ska - liksom alla annan vård - alltid planeras i samråd med patienten närhelst detta är möjligt. Patienten har dock ingen rätt att kräva att bli försatt i djup medvetslöshet; detta val ligger i läkarens hand.

Bruket av kontinuerlig, djup, palliativ sedering/terminal sedering är inte okontroversiellt okontroversiellt, eftersom åtgärden ibland också påskyndar patientens död. Vissa läkemedel, t ex morfin i höga doser, kan medföra risk för andningssvikt, vilket i sin tur kan leda till döden, särskilt när patienten befinner sig i ett tillstånd av djup medvetslöshet. Det juridisk-etiska problemet kan sägas bestå i att en i praktiken flytande gräns likväl i dagsläget hålls skarp, eftersom avsikten att lindra är anbefallt och kallas palliativ vård – medan avsikten att bringa livet till ett slut, vilket är dödshjälp, är förbjudet i svensk sjukvård.

Ett sådant resonemang om avsiktens betydelse stöder sig på principen om dubbel effekt En viss handling leder till ett gott mål - vid kontinuerlig, djup, palliativ sedering är detta smärtlindring – men också till en (i dagsläget) dålig konsekvens, nämligen att döden påskyndas. Om den dåliga effekten (risken att döden påskyndas) är oupplösligt förenad med den goda effekten smärtlindring, och om den dåliga effekten är ”proportionerlig”, så tillåter principen om den dubbla effekten att handlingen utförs. Kontinuerlig, djup, palliativ sedering/terminal sedering får ges bara om det rör sig om smärtor som patienten själv upplever som outhärdliga och under förutsättning att den förväntade överlevnadstiden är kort, enligt socialstyrelsens anvisningar högt ett par veckor.

Den palliativa sederingen har varit omdiskuterad också av ett annat skäl. Det finns betydande skillnader mellan olika landsting och sjukvårdsinrättningar när det gäller hur den palliativa vården har prioriterats, och centrala riktlinjer saknas. Även läkarnas attityder till terminal sedering påverkar möjligheten för den döende patienten att få tillgång till denna åtgärd. Denna ojämlikhet i vårdutbudet har av naturliga skäl väckt kritik.

3.3 Livsslutsdirektiv m.m.
Ett livsslutsdirektiv (tidigare benämnt livstestamente) är ett skriftligt förordnande i vilket en patient kan uttrycka sin vilja att inte bli föremål för vissa behandlingsåtgärder i framtiden. Livsslutsdirektiven är inte juridiskt bindande i Sverige, men kan utgöra en källa till information. Ett landsting kan också besluta att sådana förordnanden ska noteras i patientjournalen. Skulle det i det avgörande ögonblicket likväl råda tvekan om patientens inställning ska läkaren behandla patienten som om dennas önskan varit okänd.

Ett livsslutsdirektiv har störst betydelse när patienten inte förmår kommunicera sin vilja. Om hen kan uttrycka sin vilja så är det denna vilja som gäller. Frågan om linsslutsdirektiv hänger ihop med frågan om ställföreträdare i beslut som rör vården i livets slutskede. Ställföreträdare är personer som patienten har utpekat i förväg och bemyndigat att besluta i dennas ställe. Den möjligheten saknas än så länge hos oss.

Ett utredningsförslag om framtidsfullmakter presenterades år 2004, men förslaget har ännu inte lett till någon lagstiftning. I avvaktan på att rättsläget klarnar är frågeställningen inte heller av primärt intresse i denna framställning som enbart tar sikte på de fall där den dödsbringande handlingen utförs av patienten själv.

4. Förbudet mot dödshjälp i sjukvården

I den svenska sjukvården får läkare avbryta meningslös behandling av en patient, vilket kan innebära att patienten dör. En läkare ska respektera en beslutskapabel patients önskan om att avbryta en behandling även om detta leder till döden. I dagens regelverk kan patientens rätt till självbestämmande inte åberopas för att påskynda döden annat än genom avbrytande av behandling.

I enlighet med våra allmänna rättsprinciper är visserligen medhjälp till självmord inte straffbar heller om den sker i sjukvårdssammanhang. Medhjälp till dödshjälp inom sjukvården anses dock inte förenlig med hälso- och sjukvårdens uppgift att lindra och bota sjukdomar och skador med tillämpning av s.k. vetenskap och beprövad erfarenhet. Om en läkare trots allt skulle befinnas ha skrivit ut ett läkemedel för att hjälpa en patient att ta livet av sig, skulle läkaren tveklöst bli föremål för en administrativ sanktion i form av indragen legitimation, varning eller erinran, allt beroende på de närmare omständigheterna. I vilken utsträckning detta faktiskt också kan ha skett har vi emellertid inte kunnat klarlägga. Många vittnesbörd till vår förening talar dock för att detta förekommit, medan det absolut vanligaste är att patienter förvägras dödshjälp.

5. Förekomsten av dödshjälp i vissa andra länder

Legaliserad dödshjälp förekommer i ett knappt tiotal länder och i några amerikanska delstater.. I Europa rör det sig om de tre Beneluxländerna och Schweiz. Vi redogör här för förhållandena i Nederländerna, Belgien och Schweiz och den amerikanska delstaten Oregon.

5.1 Nederländerna
I Nederländerna legaliserades eutanasi och assisterat självmord år 2002 och landet blev därmed det första i Europa att i lag tillåta båda dessa former av dödshjälp. Det förknippas ofta med att man i Nederländerna sedan gammalt haft en allmän husläkartradition.

Redan innan lagen introducerades tillämpades ett särskilt förfarande för läkare som utförde eutanasi och ville undgå åtal för detta. Vad som fordrades var att läkaren i ett särskilt formulär uppgav vad som skett och skickade in formuläret till en viss myndighet. Om allt föreföll vara i sin ordning, beslutade polisen att inte utreda fallet.

Enligt lagen får endast läkare medverka till dödshjälp och det får bara ske på uttrycklig begäran av den person det gäller. Lagen är utformad som ett tillägg till strafflagen, möjligen beroende på att medhjälp till självmord är straffbelagd i Nederländerna.

Majoriteten av den nederländska befolkningen ställer sig positiv till eutanasi – hela 89 % anser att det kan vara berättigat att på begäran avsluta livet på en patient som är obotligt sjuk. Man hyser också stort förtroende för läkarna och sjukvården. Bland läkarna anser 68 % att en patient ska ha rätt att besluta om att påskynda sin död genom dödshjälp.

Innan en läkare utför dödshjälp med stöd av lagen ska ett antal kriterier vara uppfyllda:

1. Patientens begäran ska vara frivillig och bestående och får inte betingas av att uppleva sig vara en börda för sina närstående.


2. Patientens lidande ska vara outhärdligt och det ska inte finnas några utsikter till förbättring. Det krävs dock inte att patienten är döende eller ens att sjukdomen kan antas leda till döden. Trots att sjukdomen inte är akut dödlig kan patientens lidande alltså ändå anses vara outhärdligt. Bedömningen av om det finns utsikter till förbättring är medicinsk och utförs av läkaren.


3. Patienten ska ha erhållit information om sin situation och sina utsikter, framför allt utförlig information om sjukdomen och dess prognos.


4. Läkaren ska i samråd med patienten ha kommit fram till att inga rimliga alternativ finns.


5. Läkaren måste ha konsulterat minst en annan oberoende läkare, som också ska ha träffat patienten och avgett ett skriftligt utlåtande. Ifall de båda är oense om huruvida kraven på vederbörlig omsorg är uppfyllda, kan den behandlande läkaren likväl genomföra dödshjälpen under förutsättning att han förklarar vad som ligger till grund för beslutet, alternativt kontakta ytterligare en läkare.


6. Dödshjälpen ska utföras på ett sätt som är förenligt med god medicinsk vård och omvårdnad.


7. Läkaren ska ha rapporterat dödsfallet till patologen, varvid döden ska anges vara icke naturlig.

I ett rättsfall har det också slagits fast att en person som vägrat att underkasta sig en verksam behandling för en allvarlig sjukdom därefter inte kan göra anspråk på dödshjälp med åberopande av samma sjukdom. Allmän livsleda anses inte heller ge rätt till dödshjälp.

Särskilda regionala kommittéer har till uppgift att granska samtliga fall av rapporterad eutanasi och läkarassisterat suicid. Kommittéerna består av en läkare, en jurist och en etiker.

5.2 Belgien
I Belgien infördes år 2002 regler som tillåter läkarassisterat suicid och eutanasi. Detta skedde samtidigt som anslagen till den palliativa vården fördubblades. Läkarassisterat suicid och eutanasi ses som en del av den palliativa vården, där samtliga inslag avser att ge patienten en så värdig död som möjligt och i enlighet med patientens egna önskemål.
Lagstiftningen utvidgades nyligen till att även gälla barn oberoende av ålder.

En läkare som utövar eutanasi begår inget brott om följande förutsättningar är uppfyllda:

1. Patienten är myndig eller myndigförklarad underårig och vid sina sinnens fulla bruk vid tiden för sin begäran om att få avsluta sitt liv. Om patienten är minderårig, ska föräldrarna vara överens om att begära att barnets liv ska avslutas.


2. Patientens begäran är frivillig, reflekterad och upprepad och har inte tillkommit på grund av tryck från andra människor. En minderårig patient ska ha uppnått en viss grad av mognad, en bedömning som ska göras av en psykolog eller barnpsykiater.


3. Patienten befinner sig i en medicinsk situation utan hopp beroende på ett fysiskt eller (vanligen även) psykiskt lidande som är konstant och outhärdligt, som inte kan lindras och som är resultatet av en olyckshändelse eller en allvarlig och obotlig sjukdom.

Innan eutanasi äger rum ska en lång rad säkerhetsmått ha vidtagits i form av information, rådgivande samtal, medicinska dubbelkontroller, konsultationer med såväl andra läkare som patientens närstående etc, allt med beaktande av de medverkandes kompetens och oberoende. Om inte det sjukdomsbetingade dödsfallet kan antas inträffa inom en nära framtid, ska den behandlande läkaren låta det gå minst en månad mellan begäran och eutanasin. Begäran ska vara skriftlig och det ställs alla upptänkliga formkrav på det dokumentet.

I Belgien finns även en möjlighet till förtida begäran om eutanasi. Även denna viljeförklaring omgärdas av en mängd formkrav. I dokumentet ska bland annat anges en eller flera myndiga förtroendepersoner, antecknade i preferensordning, som ska underrätta den behandlande läkaren om patientens vilja. Förklaringen kan återkallas eller omarbetas när som helst. Upprättade förklaringar förtecknas i ett nationellt register. Det får alltså antas röra sig om de mera kvalificerade s.k. livsslutsdirektiv som vi nämnt i det föregående.

Den beskrivna ordningen åtnjuter bred uppslutning i den belgiska befolkningen. Det är av intresse att i Belgien finns dödshjälp även inom den palliativa vården. I samband med att dödshjälp infördes fick också den palliativa vården utökade resurser.

5.3 Schweiz
I Schweiz är det tillåtet för ideella organisationer, dvs privata aktörer, att hjälpa människor att avsluta sina liv. Landet är dessutom unikt i det att assisterat självmord betraktas som en mänsklig rättighet.

Den schweiziska akademin för medicinska vetenskaper meddelade vissa medicinsk-etiska riktlinjer i ämnet redan i slutet av 1960-talet och dessa spelar alltjämt en viktig roll i rättspraxis, som dock inte är juridiskt bindande.

Assisterat självmord utgör inte ett brott enligt schweizisk lag men medhjälpen är straffbelagd om den dikterats av själviska motiv (egen vinning, hämndlystnad eller hat). Förbjudet är även att assistera någon vid ett självmord, om personen ifråga har bristande mental kapacitet på grund av minderårighet, begåvningshandikapp eller liknande. Då kan det handla om mord.

Medan man således har en tillåtande syn på assisterat självmord är handlingar som utgör eutanasi olagliga, oavsett vem som utför handlingen och oaktat att det sker på uttrycklig begäran av föremålet för handlingen. Straffet för eutanasi är dock mildare än för andra former av avsiktligt dödande, förutsatt att dödandet utförts av medlidande och på upprepad begäran.

Den allmänt liberala synen på dödshjälp har gjort att eutanasifallen inte har kommit att lagföras särskilt ofta – de rapporteras vanligen som naturliga dödsfall. Undersökningar visar också att det finns en bred uppslutning kring detta både bland allmänheten och inom läkarkåren.

Efter undersökning av patienten och genomgång av omfattande dokumentation skriver läkaren ut det dödsbringande läkemedlet. För att straffansvar inte ska uppkomma för den som medverkar vid ett självmord krävs att det är patienten själv som utför den handling som slutgiltigt leder till döden.

I Schweiz finns fyra icke-vinstdrivande dödshjälpsorganisationer som hjälper människor att avsluta sina liv. Två av dem (Dignitas och Life Circle) erbjuder sina tjänster även till personer som inte är schweiziska medborgare.

Den största av de fyra organisationerna (Exit Deutsche Schweiz) har ca 50 000 medlemmar. För att få dödshjälp av Exit krävs, förutom medlemskap, att personen som söker sig dit är schweizisk medborgare och över 18 år. Personen ska dessutom vara beslutsförmögen och inte vara påverkad av yttre påtryckningar. Härutöver ska personen ha en bestående vilja att dö och lida av en dödlig sjukdom eller funktionsnedsättning som inte har några utsikter att kunna lindras.

Alla som vill få hjälp av Exit att dö måste först genomgå en läkarundersökning. Om läkaren bedömer att alla kriterier är uppfyllda, förskrivs en dödlig dos läkemedel. En frivilligarbetare från Exit ska vara närvarande när självmordet utförs och det är också den personen som kontaktar polisen efter dödsfallet. Polisen genomför sedan, tillsammans med en rättsläkare, en undersökning av patienten. Om det inte föreligger något själviskt motiv bakom assistansen, väcks inget åtal.

Till skillnad mot Nederländerna och Belgien har Schweiz inget centralt rapporteringssystem som kräver att alla fall av assisterad suicid måste rapporteras. Det finns inte heller någon officiell reglering av själva förfarandet, vilket gör att systemet till stor del är självreglerande och kan ge upphov till skilda förfaringssätt.

Organisationen Dignitas tillämpar ett förfarande liknande det som används av Exit Deutsche Schweiz. Kliniken har 6000 medlemmar i 52 länder. Sedan Dignitas grundades år 1998 har mer än 1000 medlemmar fått dödshjälp. Schweiz är det enda land i världen där människor som inte är boende i landet kan få dödshjälp, vilket har föranlett en viss kritik mot Dignitas’ verksamhet. Trots flera lagförslag om förbud mot detta har något sådant förbud inte kommit till stånd.

5.4 USA och Kanada
I USA har legaliserad dödshjälp hittills införts i fem delstater (Oregon, Vermont, Washington, Montana och Kalifornien). På det viset är över 50 miljoner människor berättigade till dödshjälp i form av läkarassisterat suicid.

Oregon var först ute och införde redan 1997 en lagstadgad rätt till suicid med hjälp av medicin som skrivits ut av läkare (Death With Dignity Act, DWDA). Patienten ska lida av en sjukdom som kommer att leda till döden inom sex månader. Diagnos och prognos ska bekräftas av två oberoende läkare. Patienten ska vara beslutskapabel och upprepade gånger ha begärt dödshjälp. Läkare ska säkerställa att begäran inte sker under inverkan av depression. Patienten hämtar själv ut det dödande medlet, och kan inta detta i hemmet. Apoteken ska rapportera sådan uthämtning.

Det senaste tillskottet bland amerikanska delstater är Kalifornien, som har en lag liknande Oregon. Kalifornien införde sin lag efter det att den unga kvinnan Brittany Maynard, bosatt i Kalifornien och drabbad av hjärntumör med förväntat svårt slut, flyttat till Oregon för att kunna dö efter eget val.

Även Kanada väntas införa dödshjälp efter utslag i högre domstolsinstans. Delstaterna i Kanada åläggs att se till att dödshjälp blir en legal möjlighet. Att vägra detta innebär enligt domstolen en kränkning av de mänskliga rättigheterna.

6. Våra överväganden

6.1 Allmänna utgångspunkter
Vi vill erinra om att våra överväganden och förslag uteslutande tar sikte på dödshjälp i form av läkarassisterat suicid och alltså inte diskuterar det som i debatten kallas aktiv dödshjälp eller eutanasi. Anledningen är att medhjälp till självmord inte är kriminaliserat i Sverige.

Här finns självfallet alla de etiska frågeställningar som alltid förknippats med situationer i
dödens närhet. Dock handlar det ytterst om överväganden och hänsynstaganden som varje eftertänksam människa har insikt om och förmår att ta ställning till. Det ligger inget främmande i detta. I våra egna kretsar behöver man inte söka länge innan man påträffar personer som har plågsamma erfarenheter av hur anförvanter har valt att ta saken i egna händer när sjukvården har svikit sin uppgift att bereda dem en värdig död. Såtillvida har vi sannolikt att göra med ett betydande mörkertal.

Den palliativa vården ger idag möjlighet för svårt lidande människor att i livets absoluta slutskede få möjlighet till kontinuerlig, djup, palliativ sedering/terminal sedering. Detta är dock inget patienten själv har rätt att bestämma om, utan det är läkaren som avgör om patienten ska sövas ner eller ej. Det är svårt att prognosticera överlevnadstid och i vissa fall kan patienten bli liggande medvetslös i flera veckor i väntan på döden. Detta finner vi djupt ovärdigt och direkt inkonsekvent. Att hjälpa patienten att dö, när bedömning görs att det finns skäl att ge terminal sedering, och patienten själv önskar dö, är det rimliga. Att hålla en sådan patient vid medvetslöst ”liv” är inte bättre ur etisk synpunkt, tvärtom är det första alternativet – att dödshjälp ges - det som av autonomiskäl och humanitära skäl är det etiskt försvarliga.

Det är självklart viktigt att tillgången till dödshjälp blir likvärdig i såväl den slutna som den öppna sjukvården och oberoende av i vilken del av landet som patienten befinner sig. Det grundläggande kriteriet för patientens rätt till dödshjälp bör vara att det rör sig om en dödlig sjukdom med kort överlevnadsprognos. Allt hopp ska vara ute. Det kan också handla om obotliga tillstånd med svårt lidande, där döden inte är omedelbart förestående, t.ex. ALS. Patientens egen yttersta vilja bör vara det enda som räknas i den situationen.

6.2 En tidigare försiktig öppning
I november 2008 överlämnade statens medicinsk-etiska råd (SMER) en promemoria (PM) till regeringen som hade tagits fram av en arbetsgrupp i rådet och som behandlade patientens möjlighet att bestämma över sin död. I en missivskrivelse kommenteras PM av rådet.

Arbetsgruppen identifierade ett antal livssituationer som ställer krav på svåra och potentiellt kontroversiella avgöranden, däribland dödshjälp, låt vara med användande av termen ”självvalt livsslut”. Man tog upp såväl läkarassisterad suicid (läkarhjälp med förskrivning av läkemedel) som eutanasi (aktiv läkarhjälp).

Följande passus ur arbetsgruppens PM förtjänar att återges:

Under de senaste åren har flera svenska patienter med neurologiska sjukdomar åkt till Schweiz och där fått hjälp att avsluta sina liv. Det finns också svenska läkare som berättar att de skrivit ut läkemedel till patienter med degenerativa neurologiska sjukdomar för att patienten själv, med hjälp av dessa medel, ska kunna avsluta sitt liv på ett mindre plågsamt sätt än om sjukdomen fick fortsätta att utvecklas.

Det finns en rad exempel på patienter i livets slutskede som har tagit sina liv på mer eller mindre drastiska sätt, för egen hand eller med hjälp av närstående. Sannolikt finns det ett mörkertal i självmordsstatistiken beträffande självvalda livsslut som är relaterade till att patienter befunnit sig i ett svårt tillstånd i livets slutskede på grund av sjukdom. SMER:s kansli får då och då frågor från människor med en plågsam sjukdom i livets slutskede och som undrar om de kan få hjälp att avsluta sina liv medan de fortfarande har kontroll över det. Ibland uttrycker man sin vånda för att ett drastiskt självmord känns ovärdigt och att man därför skulle vilja ha hjälp av sjukvården att få avsluta sitt liv eller åtminstone ha det självvalda livsslutet sanktionerat av samhället.

I huvudskrivelsen anförde SMER att en majoritet i rådet ansåg att en läkares möjligheter att i speciella fall förskriva läkemedel vid ett självvalt livsslut bör utredas. Någon sådan utredning har inte kommit till stånd.

6.3 Om vetenskap och beprövad erfarenhet
En grundbult i regelverket för hälso- och sjukvården utgörs av kravet på iakttagande av vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är framför allt med hänvisning till det kravet som idén om dödshjälp i sjukvården har brukat avvisas – dödshjälp är inte förenlig med detta, har det brukat heta.

I regleringen av sjukvården får man lov att skilja mellan mål och metod. Målen uttrycks i termer av god vård och god omvårdnad (bota, lindra, trösta och rädda liv). Metoden eller metodiken för att uppnå detta sammanfattas i begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket också brukar uppfattas som något som innehåller läkaretik. Principen om vetenskap och beprövad erfarenhet säger alltså dels att metoderna ska vara effektiva (vetenskapliga) och att metoderna ska vara förenliga med accepterade etiska principer.

Dödshjälp kan kombineras med en princip om att bota, lindra och rädda liv. Dödshjälp i sjukvården står inte för något inhumant utan skulle tvärtom stärka individens rätt till en värdig död. Från läkarens sida kan utskrivande av medel för dödshjälp ses som ett utslag av barmhärtighet och omsorg om patienten. I de stater där dödshjälp legaliserats, betraktas dödshjälp som förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet.

6.4 De juridisk-tekniska frågeställningarna
Medhjälp till självmord – således dödshjälp i strikt mening – är som sagt straffri enligt svensk rätt. Men ett fåtal gånger har frågan likväl blivit prövad i domstol och då till följd av åtal som grundats på misstanke om att det i själva verket kan ha rört sig om mord. I de fall där domstolen övertygats om att den avlidna själv utfört den sista handlingen – i ett fall sväljande av en tablett som någon annan lagt på tungan – har åtalet för mord ogillats. Dock har disciplinära åtgärder vidtagits mot läkaren som skrev ut medlet.

Inom sjukvården är bevisläget vanligen ett helt annat. Patienten har i regel vårdats en längre tid och undergått behandlingar som blivit nogsamt antecknade i journalen. Miljön är professionell och välreglerad. Ledstjärnan är att patientens integritet ska respekteras och att livskvaliteten ska bli så bra som möjligt. Och i stort sett får sjukvården anses åtnjuta allmänhetens förtroende.

Men likväl har vi alltså, principiellt sett, en situation där den som utövar dödshjälp utanför sjukvårdens revir och ser till att hålla rågången klar, går fri, medan den som lämnar motsvarande bistånd innanför reviret blir straffad, låt vara inte satt i fängelse men berövad sitt levebröd genom att mista legitimationen. Det är detta som vi finner vara orimligt och som därför också har bidragit till att forma våra förslag om hur sjukvårdens regelsystem ska anpassas till vår allmänna rättsordning och bringas till överensstämmelse med det allmänna rättsmedvetandet.

På en rad punkter ger det förda resonemanget också goda anvisningar om vilken väg som måste vandras för att uppnå det eftersträvade målet i juridisk-tekniska termer. Till en början är det inte aktuellt med någon ändring i brottsbalken. Av det vi tidigare anfört framgår också att tillkommande föreskrifter av socialstyrelsen som öppnar upp för dödshjälp i sjukvården låter sig väl förenas med de övergripande bestämmelser som gäller för den verksamheten. Några ändringar eller tillägg behövs därför inte heller i vare sig hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen eller patientlagen.

Den lagändring som dock behöver göras gäller att säkerställa att den läkare som assisterar vid dödshjälp kan känna sig helt trygg med att hen inte kommer att bli misstänkt för brottslig gärning. Blotta risken för detta kan räcka för att en läkare ska dra sig för att medverka till en patients död, hur vällovlig åtgärden än ter sig. I rättsligt hänseende skulle utförliga föreskrifter dessutom kunna utgöra en förtroendeskapande åtgärd visavi det omgivande samhället och såväl domstolar som åklagare.

Eftersom medhjälp till självmord inte är straffbart är åtalsunderlåtelse inte en framkomlig väg. I stället kan man tänka sig ett stadgande i rättegångsbalken med innebörden att en åklagare ska avstå från att inleda förundersökning i fall där dödshjälp har skett inom sjukvården med iakttagande av gällande regler. I ett tillägg skulle kunna föreskrivas att en eventuell förundersökning i sådana fall måste beslutas av riksåklagaren.

Även brottsbalken innehåller processuella bestämmelser som tar sikte på åklagarnas roll. I kapitlet om brott mot liv och hälsa finns exempelvis ett stadgande om att åtal i vissa fall inte får ske med mindre en målsägande begär det och det är påkallat ur allmän synpunkt. I en fristående bestämmelse därefter kan följande föreskrivas: ”För åtgärder inom sjukvården som står i överensstämmelse med de regler som gäller för den där bedrivna verksamheten får åtal inte väckas enligt detta kapitel.” Hur valet ska ske mellan dessa lagtekniska alternativ återstår att bedöma. Vi nöjer oss med att konstatera att det inte saknas framkomliga vägar.

Vi tar för givet att både socialstyrelsen och läkarsamfundet blir engagerade när det blir dags att kringgärda dödshjälp i sjukvården med de villkor som krävs. Med den reformering som vi förordar kommer det engagemanget att behöva vidmakthållas ända tills reformen fått ordentligt fotfäste i den sjukvårdande vardagen. På det viset tillgodoses också bäst de demokratiska kraven på transparens i dessa etiskt grannlaga frågor.

6.5 Attityder och farhågor.
Både internationellt och i Sverige har upprepade opinionsundersökningar om allmänhetens inställning till dödshjälp gjorts. Svenskarna brukar vanligtvis utmärka sig genom placering i topposition, dvs Sverige har den största andelen som anser att möjligheten bör finnas att få hjälp att dö genom sjukvårdens försorg. Tre fjärdedelar av befolkningen svarar ja på detta. Nästan lika många kan tänka sig att själva begära dödshjälp om behovet uppstår. Denna positiva inställning står i kontrast till läkarnas attityd; endast en tredjedel av läkarna vill att läkarassisterad dödshjälp införs. En tredjedel är direkt negativ till detta och en tredjedel är tveksam. Det finns alltså en markant åsiktsklyfta mellan allmänhet och läkarprofession. De politiska partiernas inställning till dödshjälp kan närmast betecknas som ointresserad. De frågor som ställts till riksdagspartierna har besvarats schablonmässigt med hänvisning till den palliativa vårdens utveckling. Skillnaden i inställning mellan allmänhet å ena sidan och läkarprofession och politiska partier å den andra kan tolkas på flera olika sätt.

De farhågor och invändningar mot dödshjälp som framförs handlar mestadels om risken för att det hela ska gå över styr. Mot detta kan anföras att det nu finns mångåriga uppföljningar från länder som tillåter dödshjälp; dessa ger inte belägg för att ett sluttande plan blivit följden. Antalet dödshjälpsfall är begränsat och varierade 2014 mellan 0,5 och 2,3 procent av antalet dödsfall totalt. Enligt vår mening tyder ingenting i dessa uppföljningsstudier på att de farhågor, som framfördes innan dödshjälp kom till stånd, har besannats. För den som vill basera sitt ställningstagande på vetenskap och beprövad erfarenhet finns det alltså tydlig evidens att tillgå.

Vi vill nu koncentrera oss på två farhågor, som är reella men som vi menar kan bemästras. En risk, ofta framförd av handikapporganisationerna, kan illustreras av följande:

”När jag vaknade upp efter min dykolycka ville jag dö. Hade dödshjälp funnits hade jag inte levt nu. Jag har glädje av mitt liv idag och därför är det bra att dödshjälp inte fanns.”

Detta är ett reellt problem och löses enklast genom tydliga regler om hur beslut om dödshjälp ska tas, dvs vilka kriterier som ska vara uppfyllda, och genom regler om lämplig tid mellan beslut och utförande, åtminstone i sådana fall som nyskadade. Detta är dock ett problem som inte uppkommer med svårt sjuka människor i livets slutskede. De har oftast endast utsikter om ett kort liv med brant utförsbacke. Den nyskadade med allvarliga funktionshinder kan komma att få ett bra liv trots skadan. Denna risk kan även gälla deprimerade personer som fattar förhastade beslut. En deprimerad människa ska i första hand behandlas för sin sjukdom och kan därmed i allmänhet komma på andra tankar.

Den andra typen av invändningar är att det kan bli påtryckningar om dödshjälp från släktingar och i förlängningen från sjukvården och samhället, som inte vill betala för dyr vård. Detta är något som kan inträffa. Vi vill dock påpeka att situationen är likartad för avbrytande av respiratorbehandling, vägran till blodtransfusion mm. Där finns också risker för påtryckningar från närstående och vad man uppfattar att samhället önskar. Men vården anser sig behärska detta och kan på olika sätt säkerställa att det är fritt fattade beslut. Det finns inte heller rapporter från länder med dödshjälp, som tyder på sådana problem.

7. Vårt förslag om dödshjälp i den svenska sjukvården

Vi vill se en reglering som tar fasta på tre villkor.
      1. Patienten är beslutskapabel, dvs har förmåga att förstå information och fatta beslut
För att kunna få ett dödande medel utskrivet ska patienten dessutom uppfylla minst ett av följande två villkor:
      2..Patienten lider av en obotlig sjukdom med endast kort förväntad överlevnadstid. (Detta är samma villkor som i Oregon.)
      3. Patienten lider av en progressiv, obotlig sjukdom och har ett svårt pågående eller förväntat mycket svårt lidande, som hen inte vill genomgå. (Detta är ett villkor som finns i Schweiz, Nederländerna och Belgien.)

Regleringen bör vidare ta fasta på frivillighet. Först och främst ska begäran om dödshjälp vara helt frivilligt från patientens sida och uttrycka patientens yttersta vilja. För det andra bör det vara frivilligt från läkarens sida att skriva ut ett dödande medel. I det fall patientens läkare inte vill assistera, bör hänvisning till annan villig läkare ske. Erfarenheten från de länder, som infört dödshjälp, är att de flesta läkare kan tänka sig att delta. Patienterna ska ha samma rätt att erhålla dödshjälp varhelst i landet den efterfrågas.

Den behandlande läkaren bör rapportera åtgärden till Socialstyrelsen, varefter rapporten lagras i ett särskilt register för kontroll- och uppföljningsändamål. Av rapporten ska klart framgå vilka moment i de gällande föreskrifterna som läkaren åberopar sig på och vilka journalanteckningar som gjorts om detta.

8. Hur kan dödshjälp införas?

Såvitt vi förstår skulle Socialstyrelsen på egen hand ha kunnat införa dödshjälp enligt ovan skisserade form – om man hade gjort bedömningen att detta är förenligt med ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Ett sådant ställningstagande skulle ha betytt att Socialstyrelsen hade ansett att dödshjälp är förenligt med läkaretiken. Enligt vår bedömning är dödshjälp förenligt med läkaretiken och detta är också uppfattningen i alla länder där dödshjälp är tillåten.

Det finns ingenting som tyder på att Socialstyrelsen ämnar ta detta steg. Ett sådant införande via Socialstyrelse skulle heller inte ge läkarna den juridiska säkerhet, som diskuterats ovan. Därför måste regering och riksdag ingripa med lagstiftning. Vi vill understryka att frågan om dödshjälp inte främst är en fråga för läkarkåren. Det är en fråga för lidande patienter. Det är för patienternas skull detta bör införas. Denna möjlighet ska finnas – för den som så önskar. Alla andra är fria att avstå. Dödshjälp bör omgärdas av lämpliga villkor (se ovan) och skyddsmekanismer både för att säkerställa frivillighet och för att inge allmänheten förtroende för förändringen. Vi vill erinra om att abortlagstiftningen från 1974 en gång infördes av regering och riksdag med ett ganska stort motstånd från läkarkåren. Den har sedermera fått stor acceptans även bland vårdpersonal.

Den traditionellt svenska vägen att stifta lagar börjar med direktiv till en utredning. En sådan kan vara en expertutredning eller parlamentarisk utredning. I båda fallen kan det bli en omfattande remissbehandling och därmed förankring. Frågan om dödshjälp borde inte vara en partipolitisk fråga.

Föreskrifterna bör utformas så att den läkare, som utför dödshjälp enligt de regler som fastställts, inte i något fall gör sig skyldig till brottslig gärning enligt bestämmelserna i brottsbalkens kapitel om brott mot liv och hälsa. Föreskrifterna kan troligen utfärdas utan ändringar eller tillägg i vare sig hälso-och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen eller patientlagen. Ett annat alternativ är en speciell lag, vilket är den väg som valts i flera amerikanska delstater.

En ytterligare väg att reglera dödshjälp tar fasta på att det redan inom gällande regelverk bör vara möjligt för Socialstyrelsen att i sina riktlinjer i större utsträckning beakta individens yttersta vilja vid svårt lidande i livets slutskede, vilket berörts ovan. Betydande framsteg har skett de senaste decennierna genom att individen själv avgör om t ex respiratorbehandling och andra livsuppehållande insatser ska avslutas, och att läkaren idag har möjlighet att tillgripa terminal sedering vid svåra lidanden i livets slutskede.

Regeringen skulle genom ett uppdrag till Socialstyrelsen kunna tillkännage sin avsikt att förelägga riksdagen de lagförslag m.m. som fordras för att öppna för dödshjälp. Uppdraget till Socialstyrelsen skulle vara att lämna förslag till de nya och kompletterande föreskrifter som behövs för att väl reglerad dödshjälp i sjukvården ska bli möjlig och kunna utövas i betryggande former. Resultatet av uppdraget till Socialstyrelsen skulle sedan kunna ligga till grund för en proposition och lagreglering av dödshjälp.

Utredningen finns att ladda ner här :

Ladda ner